Nom 1 (obligatoire) :

Prénom 1 (obligatoire) :

Nom 2 (obligatoire) :

Prénom 2 (obligatoire) :

Adresse complète - Bât. / N° d'apt (obligatoire) :

34670 Baillargues

Téléphone (obligatoire) :
Exemple : 06________ (pas d'espace entre les chiffres)

Mail (obligatoire) :

Date d'arrivée (obligatoire) :

Nombre de personnes vivant dans le logement (obligatoire) :

Nombre et âge des enfants dans la famille (obligatoire) :
Si aucun, entrez "0"

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J’autorise la mairie de Baillargues et ses services municipaux à exploiter les données saisies dans le cadre de la prestation demandée. Celles-ci sont protégées et seront conservées pendant la durée légale et celle de leur utilité.

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