Formulaire | Demande de second livret de famille

Demande de second livret de famille

NOTA : Le livret de famille est constitué de la réunion des extraits des actes de mariage et éventuellement de décès des époux, des actes de naissance des enfants et, le cas échéant, des actes de décès des enfants mineurs ainsi que de la mention de tous actes ou jugements ayant une incidence sur l’état civil des personnes considérées. L’usage d’un livret incomplet ou devenu inexacte à la suite de changements intervenus engage la responsabilité des époux qui sont passibles de poursuites pénales.

Identité du ou des demandeurs

Je soussigné.e (requis) :

Domicilié.e (adresse complète requise) :

Téléphone (requis) :
Exemple : 06________ (pas d'espace entre les chiffres)

Mail : (requis)

Sollicite la délivrance d’un second livret de famille pour le motif suivant (requis) :
Perte, vol ou destruction du premier livret (art. 15)Changement dans la filiation ou dans les noms et prénoms des personnes qui figurent au livret (art. 16)Époux / parents dépourvus du livret (art. 14)
Je sollicite (requis):
L’établissement d'un nouveau livret par reproduction du premier et à cet effet je présente le premier livret en ma possessionLa reconstitution d'un nouveau livret par les voies prévues à I’art. 630 de l'l.G.E.C. et remplis à cet effet le questionnaire figurant au verso de la présente
Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts. (requis)
A Baillargues, le (requis)
Signature de l'intéressé.e (Nom et prénom requis)

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Merci de faire suivre ensuite le livret de famille dans les communes suivantes :
1 :

2 :

3 :

4 :

5 :

6 :

Puis d’en faire retour en dernier lieu à la Mairie de Baillargues (34670) pour remise aux intéressé.e.s:
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QUESTIONNAIRE A REMPLIR A L'APPUI DE LA DEMANDE D’UN LIVRET DE FAMILLE
(lorsque le premier livret n’est pas présenté)
Mariage contracté en Mairie de
Indiquez la date :

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EPOUX OU PERE
NOM (en lettres capitales - requis) :

PRENOM(S) (requis):

Né le (requis):

à (requis) :

Nationalité (requis) :
Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès.
Précisez le cas échéant, la date du divorce ou de séparation de corps.

_______

EPOUSE OU MERE
NOM (en lettres capitales - requis) :

PRENOM(S) (requis) :

Né le (requis) :

à (requis):

Nationalité (requis) :
Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès.
Précisez le cas échéant, la date du divorce ou de séparation de corps.

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ENFANTS
1er ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

2ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

3ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

4ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

5ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

6ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

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Pour obtenir un duplicata, vous devez fournir les documents suivants : (requis)
• Justificatif de l'identité du demandeur qui doit être l'un des titulaires du livret
Joindre un fichier (formats acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx)

• Justificatif de domicile (titre de propriété, avis d'imposition ou certificat de non-imposition, quittance de loyer, d'assurance du logement, facture de gaz, d'électricité ou de téléphone)
Joindre un fichier (formats acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx)

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J’autorise la mairie de Baillargues et ses services municipaux à exploiter les données saisies dans le cadre de la prestation demandée. Celles-ci sont protégées et seront conservées pendant la durée légale et celle de leur utilité.

Consultez le règlement général sur la protection des données et la politique de confidentialité